عظم إضافي أمام العقب: الصورة والألم والمتابعة

الخلاصة السريعة

الصورة المقطعية توضح حدود القطعة

راجع رجل بعشرين سنة لدى بولوت وزملائه بسبب ألم الكاحل الأيمن بعد التواء للداخل. وجد الفحص تورمًا وإيلامًا قرب المفصل بين العقب والعظم المكعبي. أوحت الصور الأمامية والجانبية بوجود كسر عند الناتئ الأمامي للعقب وقطعة بينه وبين المكعبي، ولم تظهر صورة الطرف الآخر بنية مماثلة. كان الاشتباه الأول مرتبطًا بالفحص والصورة، ولم تكن المقارنة بالقدم الأخرى تأكيدًا أن القطعة اليمنى كسر.^[1]

أظهر التصوير المقطعي ومقاطع إعادة البناء حدودًا ملساء واضحة وعظمًا مكتمل القشرة؛ عدّل الفريق التشخيص إلى عظم إضافي. تلقى الرجل رعاية محافظة بمضادات التهاب، مع تحسن واضح خلال عشرة أيام وغياب الألم أثناء الحركة بعد ثلاثين يومًا. النتيجتان مختلفتان: صورة وصفت البنية، ومتابعة وصفت الألم. وجود قشرة منتظمة لم يجعل الألم غير حقيقي، وتحسن الرجل دون استئصال لا يجعل كل قطعة مشابهة تحتاج إزالتها. كما أن المقارنة بالطرف السليم وحدها لم تكن سبب تغيير التشخيص؛ أضاف المقطعي معلومات عن حدود العظم.^[1]

الحركة الطبيعية لا تحسم هوية العظم

في حالة إرسن وزملائه، كان الرجل باثنتين وعشرين سنة وأصيب بالتواء الكاحل الأيمن للداخل. لم يكن هناك تورم، وكانت حركة مفصل الكاحل طبيعية، لكن الألم كان موضعيًا على الجانب الظهري للمفصل العقبي المكعبي. رغم هذه الحركة، أثارت الصور العادية اشتباه كسر بالناتئ الأمامي للعقب. أظهرت الصورة المائلة قطعة بين المكعبي والعقب، ولم يظهر مقابل لها في صورة القدم الأخرى؛ اختلاف الطرفين وصف للصورة ولا يكفي وحده لتحديد المنشأ.^[2]

كشف المقطعي وإعادة البناء الثلاثية الأبعاد بنية بيضوية منتظمة، ذات قشرة واضحة وحواف غير حادة؛ وافق ذلك العظم الإضافي. عولج الرجل دون جراحة بمضادات التهاب، وتحسنت الأعراض بعد أسبوع، ثم غاب الألم أثناء الحركة بعد شهر. لم يذكر التقرير إجراء رنين لهذا الرجل؛ حديثه عن غياب وذمة النخاع أو الكسر بالرنين كان اقتراحًا عند استمرار الشك، وليس نتيجة فحص أجري له. حركة الكاحل الطبيعية، والألم الموضعي، وحدود البنية في المقطعي معلومات متجاورة؛ لا تستبدل إحداها الأخرى عند قراءة الحالة.^[2]

الصورة المائلة قد تظهر ما لم يظهر أولًا

عرض باتو وزملاؤه رجلًا بثمان وثلاثين سنة، أصيب بالتواء القدم أثناء مباراة كرة قدم، مع ألم بالكاحل الأيمن. ظهر تورم وإيلام، وألم يحد الحركة ومشية متأثرة به. كانت الصور الأمامية والجانبية للقدم غير لافتة، لكن الصورة المائلة أظهرت بنية عظمية واضحة قرب الناتئ الأمامي للعقب وأثارت احتمال قطعة كسر. عدم ظهور البنية في اتجاهي التصوير الأولين لم يجعل مشاهدتها في الاتجاه الثالث حدثًا جديدًا داخل القدم.^[3]

وصف المقطعي عظمًا بيضويًا نحو خمسة عشر مليمترًا، بقشرة مكتملة وحدود ملساء، بين مقدمة العقب والمكعبي ومنطقة المفصل الكاحلي الزورقي. بقيت حدود العظام المجاورة سليمة، فوافق التفسير عظمًا إضافيًا بدل كسر حاد. تلقى الرجل الراحة ومضادات التهاب، وزالت الأعراض خلال ثلاثين يومًا. مدة الاستجابة تخصه؛ والصورة المشتبهة ليست كسرًا مؤكدًا دون الفحوص. يظهر المثال أن اتجاه التصوير والتفاصيل اللاحقة يغيران قراءة البنية نفسها.^[3]

الوذمة في الوصلة بعد ضربة أثناء اللعب

في تقرير كيبكا وزملائها، تلقى لاعب كرة قدم محترف بست وعشرين سنة ضربة من منافس على خارج قدمه اليمنى. وجد الفحص تورمًا متوسطًا ظهرًا ووحشيًا دون تغير لون الجلد، وألمًا بالمشي والدفع وحركات القدم. أظهر المقطعي عظمًا بطول خمسة وثلاثين مليمترًا وارتفاع ثلاثين وعرض خمسة وعشرين. لا يطابق هذا القياس حجم الحالات الأصغر، لكنه لم يكن قرار استئصال تلقائيًا؛ استكمل الفريق تقييم الوصلة وما طرأ عليها بعد الإصابة.^[4]

أظهر الرنين اتصالًا غضروفيًا بين العظم والعقب ووذمة بعد الرض في الوصلة. جمع العلاج بين الرعاية المحافظة والعلاج الطبيعي؛ صمم التأهيل للفرد وتطور ألمه، لا لقياس العظم وحده. بعد أربعة أسابيع كان بلا ألم وعاد للتدريب دون تثبيت لاصق، ولم يحتج جراحة. وجود وذمة مع العظم الإضافي هنا لم يغيره تلقائيًا إلى قطعة كسر. كذلك لا تسمح النتيجة بعزل أثر تمرين أو جهاز واحد عن بقية الرعاية التي تلقاها، ولا تجعل موعد عودة لاعب محترف موعدًا ملزمًا لأي مصاب آخر.^[4]

ألم طويل وقراءة ثانية للصور

راجع رجل بواحد وخمسين سنة لدى كرابف وزملائه بعد عشرين شهرًا من ألم معطل عقب التواء أيمن، مع قصة ألم مرتبط بالتحميل منذ التواء قبل نحو ثلاثين عامًا. بلغ العظم بالتصوير اثنين وعشرين مليمترًا طولًا وثمانية عشر عرضًا وستة عشر ارتفاعًا. فسرت فحوص سابقة المشكلة بكسر غير مزاح بعنق عظم الكاحل، ثم بكتلة تشبه تجمعًا دمويًا متكلسًا أو ندبة. لم تحقق المعالجة السابقة تحسنًا مستمرًا، وبقيت الحركة تحت الكاحل مؤلمة ومحدودة.^[5]

راجع الفريق الصور وأجرى تصويرًا إضافيًا مع تقييم موضعي، فحدد عظمًا إضافيًا مصابًا. أعطى حقن موضعي راحة شهرًا، ثم عادت الأعراض؛ كان التحسن المؤقت مرحلة قبل القرار اللاحق وليس النتيجة النهائية. أجري الاستئصال، وبعد نحو عام مشى الرجل دون ألم، وتحسن مقياس وظيفة مؤخرة القدم من 24 إلى 95 من مئة. عاد للعمل الكامل بالبناء بحذاء ملائم لعمله، ولرياضة ترفيهية. هذه نتيجة رجل ذي ألم طويل ومعالجات سابقة؛ لا تصبح ضمانًا لجراحة أي بنية مكتشفة صدفة.^[5]

عظمان ووصلة ليفية: مقدار التحسن مهم

عرض جونغ وزملاؤه جنديًا بتسع عشرة سنة، مع ألم أمام القدم اليسرى يتزايد منذ ثلاثة أشهر بعد كرة قدم، دون إصابة حادة واضحة. لم يوجد تورم أو تشوه أو خلل عصبي وعائي، وكانت الحركة طبيعية. بدت الصورة العادية كأنها تظهر عظمًا إضافيًا واحدًا، لكن المقطعي كشف عظمتين منفصلتين بلا التحام عظمي بالعقب. أظهر الرنين وذمة موضعية عند الوصلة؛ زيادة عدد البنى المرئية هنا جاءت بفحص إضافي، لا بإثبات أن العظم انكسر إلى قطعتين.^[6]

استمرت الأعراض رغم شهرين من الرعاية المحافظة، فأزيلت العظمتان. وجد الفريق اتصالات ليفية بينهما وبين العقب، دون مفصل زليلي حقيقي مؤكد مع البنى المجاورة. بعد عام انخفض الألم من ثمانية إلى واحد، وتحسنت درجة الوظيفة من 64 إلى 90؛ تحسن شبه كامل مع بقاء درجة ألم واحدة، لا صفر. لم تسجل مضاعفات أو عودة، وعاد للنشاط المعتاد دون قيود. اجتماع صورة الوصلة والفحص والاستجابة السابقة مع النتيجة يصف حالة محددة؛ لا يعزل الاستئصال عن سبب اختيار هذا الشخص له.^[6]

أربع حالات وفرضية بقيت غير محسومة

عرض فاسكيز وزملاؤه أربع فتيات مع التواءات متكررة وألم وتقييد حركة تحت الكاحل. الأولى بست عشرة سنة وبالقدم اليسرى؛ اشتبهت الصور بقطعة انقلاع صغيرة، واستمر الألم رغم التثبيت والتأهيل. الثانية بخمس عشرة وأعراض يمينية منذ سنتين، والثالثة بثلاث عشرة وألم يميني أربع سنوات؛ أظهرت الفحوص اتصالات غضروفية أو ليفية ومظهرًا يتداخل مع التحام العقب والزورقي. الرابعة بثلاث عشرة، مع كتلة يمينية وألم ثلاث سنوات وعظم عشرين في اثني عشر في ثمانية مليمترات.^[7]

أجري الاستئصال للحالات، مع تدخل إضافي بالفراغ لدى بعضهن؛ اختلفت المتابعات: تسعة أشهر للأولى، وثلاثة للثانية، واثنا عشر للثالثة، وثلاث سنوات للرابعة، مع زوال الألم وتحسن الحركة أو استئناف النشاط بحسب الحالة. لا تجمع هذه المدد في نتيجة طويلة واحدة للجميع. اقترح الباحثون أن التحامًا غير مكتمل قد يرتبط بكسر إجهاد يشبه العظم الإضافي، لكنهم أبقوا احتمال عدم التحام مركز تعظم، ولم يحسموا المنشأ بين الفرضيتين. التشابه بين الصور والنتائج لا يثبت أن كل عظم يحمل الاسم نفسه نشأ بالطريقة نفسها.^[7]

التواتر العظمي واحتمال الألم

درس مان ألفًا وثلاثمئة وسبعة وستين عظم عقب في ست عينات هيكلية، تشمل مجموعات تاريخية مختلفة. هذه عظام للدراسة التشريحية، وليست العدد نفسه من مرضى راجعوا بسبب الألم. أمكن اختبار الارتباط بالجنس في المجموعات الأمريكية ذات السجلات فقط، ولم يكن اختلاف الجنس ذا دلالة، بينما ظهرت فروق بين المجموعات. نبه البحث إلى أن الفرق بين مجموعتين لا يلزم أن يكون فرقًا عرقيًا أو جغرافيًا؛ تعريف العينة جزء من معنى المقارنة.^[8]

لم يظهر تفوق جهة واحدة في العينة الإجمالية، رغم اختلافات بين المجموعات. اقترحت النتائج منشأ خلقيًا أو وراثيًا ومركز تعظم ثانوي؛ لم تكن اختبارًا جينيًا لشخص ذي ألم، ولا تجربة علاج. لذلك يجيب هذا البحث عن توزيع صفة عظمية، دون تحديد احتمال ألمها أو موعد بدء الأعراض. فصل سؤال وجود العظم عن سؤال تأثيره السريري يمنع تحويل التواتر التشريحي إلى نسبة احتياج للاستئصال أو توقع استجابة الرعاية.^[8]