الورام الغضروفي الزليلي في القدم: العقد والمفصل

الخلاصة السريعة

ضغط قرب الكعب دون تكلس ظاهر

راجع رجل بثمان وأربعين سنة بألم أخمص الكعب الأيمن منذ ستة إلى ثمانية أسابيع، وكتلة خلفية إنسية بكاحله منذ ست سنوات. نقص الإحساس بالكعب والأخمص وكانت علامة تينيل إيجابية؛ حركة الكاحل وما تحته ضمن الطبيعي. لم يظهر تكلس بالكتلة في الأشعة رغم نتوءات مرافقة. حدد الرنين كتلة أربعة سنتيمترات تضغط الحزمة العصبية الوعائية وتحيط بأغمدة القابض الطويل للإبهام والأصابع والظنبوبي الخلفي.^[1]

اختار الرجل حذاء تثبيت ورعاية محافظة وتأهيلًا، وعاد بعد عشرة أسابيع بالأعراض نفسها. أزيلت الكتلة مع تحرير النفق وتطويل عضلي؛ أكد النسيج الورام الغضروفي الزليلي، واختفت الأعراض عند ثمانية أسابيع. عدم ظهور التكلس لم يمنع تحديد الكتلة بوسيلة أخرى، والحركة الطبيعية لا تنفي نقص الإحساس الموثق. تجمع النتيجة إجراءات متزامنة؛ لا تساوي بين اختفاء أعراض النفق وبين إثبات أثر إزالة العقد وحدها، ولا تمد المتابعة إلى سنوات غير موثقة.^[1]

عند مفصل المشط الأول: الحركة المؤلمة

كانت امرأة بأربع وخمسين سنة تعاني كتلة مؤلمة بالمسافة الأولى من قدمها اليمنى، تسوء منذ اثني عشر شهرًا دون قصة إصابة أو مرض مفاصل عائلي. الكتلة ثابتة ومؤلمة بالجس، دون تغير جلد أو حرارة؛ حركة مفصل المشط الأول كاملة لكنها مؤلمة بكل الاتجاهات. كشفت الأشعة أجسامًا متعظمة قرب رأس المشط مع بقاء خط المفصل، والمقطعية كتلة فصوص متكلسة. حدد الرنين أكبر جزء بقياس اثنين وعشرين في أحد عشر مليمترًا؛ ليس ذلك قياسًا لكل الأجسام معًا.^[2]

أزيل الجراب والأجسام كاملة وأجري استئصال جزئي للغشاء الزليلي، ثم أكد النسيج التشخيص دون لانمطية خلوية. بعد ثماني سنوات كانت المرأة دون أعراض أو نكس سريري وتصويري وتؤدي نشاطها اليومي. كلمة جزئي تخص معالجة الغشاء، ولا تلغي اكتمال إزالة الأجسام المذكورة. الألم مع حركة كاملة يختلف عن فقد مدى الحركة؛ كذلك حفظ خط المفصل في الصورة لا يجعل الكتلة غير موجودة. تخص المتابعة هذه المرأة، وليست ضمانًا لمدة مماثلة لكل كتلة جديدة.^[2]

كتلة خارج المفصل وتسميات مختلفة

ظهر لرجل بست وعشرين سنة تورم خارج الكاحل الأيسر ينمو خلال ثمانية أشهر دون ألم، لكنه يعوق الحذاء المغلق. لم يذكر إصابة أو مرضًا سابقًا؛ لا خلل عصبي وعائي، والحركة طبيعية. كان قياس الكتلة بالفحص ثلاثة في اثنين في سنتيمتر، بينما يذكر وصف الرنين قياسًا أصغر مختلفًا؛ لا يمثل الفرق انكماشًا بعد علاج. أوحى التصوير بكيس زليلي متغير، ثم أزيلت كتلة مغلفة دون اتصال بالمفصل أو التصاق بالعظم في الوصف الجراحي.^[3]

كشف النسيج فصوص غضروف زجاجي مع بؤر تعظم وتليف ونسيج زليلي دون خباثة، ووصفه المؤلفون بالورام الغضروفي الزليلي. لم يظهر نكس سريريًا أو تصويريًا بسنتين. يحمل عنوان التقرير وصفًا خارج زليلي، ويذكر تعليق صورة اتصالًا بغمد الوتر؛ لا تختزل هذه العبارات في كتلة داخل المفصل. يحفظ عرض القصة الفرق بين موضعها وتسميتها النسيجية والاحتمال الأولي بالكيس، بدل اعتبار كل عنوان أو تعليق دليلًا على اتصال لم يذكره الجراح.^[3]

الكاحل وما تحته: عمليتان مختلفتان

ضم التقرير رجلًا بخمسين سنة بألم وتيبس وطقطقة بالكاحل الأيمن أكثر من سنة، دون إصابة مروية. ظهرت أجسام حرة بالأشعة وأزيلت جراحيًا؛ بعد سنة غاب الألم والنكس وعاد للنشاط اليومي. أما المرأة بثلاث وأربعين سنة فكان ألم مؤخر القدم اليمنى يسوء خلال سنتين، وتحتاج عكازين مع جراحة نفق سابقة. لم تظهر أجسام بالأشعة، لكن الرنين كشف كتلة تمتد من المفصل تحت الكاحل إلى الأنسجة خلف الناحية الإنسية.^[4]

أزيلت أجسام المرأة ودمج المفصل تحت الكاحل، مع تحرير عصب محاصر وتصحيح إبهام منحرف بعمليات عظمية. بعد سنة كانت دون ألم أو نكس وعادت للنشاط؛ درجات الحركة الموصوفة تخص الكاحل. لا تكتب أن المفصل المدمج استعاد حركة كاملة، ولا تسقط تصحيح الإبهام وتحرير العصب من قائمة العلاج. يشترك المريضان في مدة المتابعة، لكنهما لا يشتركان في الإجراء نفسه. الأشعة دون أجسام عند المرأة ليست تصويرًا طبيعيًا بكل الجوانب أو نفيًا للكتلة التي ظهرت لاحقًا.^[4]

طفلة وكسر سابق: التسلسل ليس سببًا مثبتًا

حضرت طفلة بخمس سنوات بألم واحمرار وتورم وكتلة تنمو بإصبع القدم الثاني الأيسر منذ شهرين بعد كسر غير مزاح بالسلامية القريبة. كان الثني محدودًا والنسيج مؤلمًا، دون خلل عصبي وعائي أو نتائج مخبرية مرضية. أظهرت الأشعة والمقطعية كتلة متكلسة جزئيًا قرب المفصل، وذكر تعليق المقطعية تسعة في أربعة عشر مليمترًا؛ الموجات كتلة صلبة غير متجانسة. وقوع الكسر قبل الكتلة تسلسل مروي، لا برهان مستقل على الآلية التي أنشأتها.^[5]

أزيل الورم كاملًا مع استئصال الغشاء من غمدي القابض الطويل والقصير، وحفظ الأعصاب والشرايين الرقمية. أكد النسيج الورام الغضروفي دون دليل تحول خبيث. عند أسبوع غابت الأعراض وعادت الحركة كاملة، وعند ستة أشهر لم تظهر أعراض في فحص ما قبل المدرسة. هذا وصف فحص ومآل، وليس توثيق تصوير متتابع خال من النكس. اختلاف موضع الطفل وعمره عن الحالات البالغة لا يسمح بنقل حجم الكتلة أو عملية البالغ إلى إصبعها أو تعميم الحاجة لهامش جراحي بعينه.^[5]

عودة كتلة قرب الوتر العقبي

وصف أمين رجلًا بثلاث وأربعين سنة عند ظهور كتلة غير مؤلمة وغير منتظمة قرب الوتر العقبي الأيمن، منذ سنة دون إصابة أو عدوى مروية. أزيلت، واقترح النسيج الأول ورمًا عظميًا غضروفيًا دون معايير خباثة. عادت الكتلة بعد اثنتي عشرة سنة مع ألم رغم التأهيل؛ لا يعني ذلك أنه بقي بثلاث وأربعين عند العودة. كان مدى الحركة أقل قليلًا والأشعة تظهر أجسامًا متكلسة. تختلف تسمية التحليل الأول عن وصف الورام الوتري في التقرير، فلا تمح الأولى.^[6]

أزيلت كتلة ثلاثة في اثنين في سنتيمتر، وترك الاستئصال فقدًا بمادة الوتر أصلح برقعة مقلوبة من الوتر نفسه. بعد التثبيت والتأهيل ذكرت نتيجة جيدة عند ستة أشهر. لا يحدد الوصف درجة قوة مقاسة أو غياب نكس صريحًا؛ النتيجة الجيدة أضيق من ادعاء عودة كل الاختبارات إلى الطبيعي. كذلك تجمع النتيجة استئصالًا وإصلاح وتر ورعاية لاحقة، ولا تصفها إزالة عقد بسيطة دون أثر بنيوي. مدة الاثنتي عشرة سنة تخص العودة الأولى، وليست متابعة الجراحة الثانية.^[6]

أجسام في غمد قابض الإبهام وإصلاح أربطة

راجع غاري رجلًا بالأربعينات بعد التواء الكاحل الأيسر بأسبوعين، مع خلعي كاحل سابقين وجراحة قديمة لم تستخرج الأجسام. كشف الفحص انحشارًا وعدم ثبات، والأشعة أربعة أجسام متعظمة، والمقطعية أجسامًا إضافية غير متعظمة. أثناء العملية وجدت ست عقد بغمد قابض الإبهام الطويل وأزيلت، مع إزالة نتوءات أمامية وإصلاح أربطة جانبية. اختلاف أربعة بالأشعة وستة بالاستكشاف لا يثبت نشوء عقدتين خلال الانتظار؛ طرائق الكشف وعدد ما أزيل مختلفان.^[7]

فسرت العينة بأنها أجسام عظمية غضروفية حميدة مع تغيرات تنكسية، وعد المؤلفون المشهد متوافقًا مع الورام الوتري، وطرحوا المنشأ الثانوي للإصابات كفرضية. ارتفع مقياس وظيفة الكاحل من اثنتين وأربعين إلى ست وثمانين بستة أشهر، ثم تسعين بأربعة وعشرين شهرًا مع جري دون ألم. إصلاح الأربطة وإزالة النتوءات جزء من العلاج، فلا تختزل التحسن في إخراج الأجسام أو تثبت السببية من تاريخ الالتواء.^[7]

صور الأجسام لا تثبت منشأها وحدها

راجع وونغ وزملاؤه قاعدة صور خلال إحدى عشرة سنة، وحددوا أربعًا وثلاثين حالة لثلاثة وثلاثين مريضًا بأجسام داخل غمد قابض الإبهام. بلغ مجموعها مئة وخمسة وعشرين، والجميع لديهم خشونة كاحل بالتصوير؛ أربعة عشر لديهم مظاهر عدم ثبات وتسعة عشر إصابة سابقة. كانت الشكاوى الرئيسية من الكاحل ولم تكتشف الأجسام بفحص سريري مباشر. عدد الحالات يختلف عن الأشخاص والأجسام.^[8]

طرح الباحثون هجرة أجسام من المفصل إلى الغمد، لكنهم لم يملكوا عينات نسيجية أو صورًا متتابعة تثبت الانتقال فعليًا. وثق اتصال المفصل بالغمد بخمس حالات فقط؛ التفسير لا يحسم منشأ كل جسم في بقية المجموعة. لذلك يختلف العثور على أجسام مع خشونة عن إثبات ورام أولي بالغمد، ولا تثبت هذه الدراسة نجاح عملية إزالة لها؛ لم تكن سبب أعراضهم المحدد. تغيرات المفصل ليست دليل انتقال مشاهد لكل حالة.^[8]